baner 4

رسیدگی به شکایات

مشخصات فرد شاکی
جنسیت
ورودی نامعتبر

میزان تحصیلات

ورودی نامعتبر

نسبت با بیمار
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

شماره تلفن
ورودی نامعتبر

شماره موبايل
ورودی نامعتبر

آدرس*
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

نام و نام خانوادگی بیمار*
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

نام بخش
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

شماره پرونده بیمار*

تاریخ شکایت
ورودی نامعتبر

ساعت شکایت*
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

تاریخ بروز مشکل
ورودی نامعتبر

ساعت*
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

شیفت
Invalid Input

همراه
مقدار وارد شده صحیح نمی باشد.

توضیحات

از كداميك از موارد زير شكايت داريد:
فرد، باذکر نام و سمت
ورودی نامعتبر

بخش/واحد مربوطه
ورودی نامعتبر

ساير موارد با ذكر مورد
ورودی نامعتبر

توضيح جزئيات شكايت:
لطفا تمام فعاليت ها يا خدماتي كه دريافت كرده ايد را شرح دهيد تا موضوع بهتر توسط واحد رسيدگي به شكايات، مورد تجزيه و تحليل قرار گيرد.
ورودی نامعتبر

موضوع شکایت را علامت بزنید:
ورودی نامعتبر

مراجعه كننده محترم لطفاً كپي تمام قرارداد ها، صورت حساب، نسخ، قبوض پرداختي، مكاتبات و ... كه در ارتباط با موضوع مورد شكايت مي باشد را به اصل برگه شكايت ضميمه كنيد.
کد امنیتی*
کد امنیتی
ورودی نامعتبر